<서식5>

질병검사비 지급 신청서

1. 신청자

이 름	(인)	주소
업체명		전화
지급계좌번호	(은행) :

2. 신청두수 및 금액 :        두(            원)

3. 질병검사 내역

연번	개체번호 (등록번호)	생년 월일	질병검진항목					추가 검진항목	기타
			돈열병	오제스키	구제역	브루셀라	PRRS

※ 신청대상돈이 많은 경우 질병검진결과 내역 첨부 가능

4. 첨부서류 : 질병검사기관에서 발행한 질병검사결과 및 청구서류 사본 1부

위와 같이 질병검사비를 신청하오니 확인 후 지급하여 주시기 바랍니다.

신청일 :  20   년       월      일

신청인 :           (날인 또는 서명)

한국종축개량협회장 귀하